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河北省醫保局關于做好省本級醫療保險門診慢性病工作有關事宜的通知

發布時間：2021/03/01 信息來源：查看

省本級醫療保險各參保單位，有關定點醫療機構：

?? 為進一步提高省本級醫療保險參保人員待遇水平，根據《關于進一步完善省本級醫療保險門診慢性（或特殊）病認定有關事項的通知》（冀醫保規〔2020〕7號）、《關于進一步完善省本級醫療保險門診慢性病政策的通知》（冀醫保字〔2020〕57號）兩個文件精神，自3月1日起省本級職工基本醫療保險參保人員全部納入門診慢性病管理服務范圍，同時擴大4%補充醫療保險參保人員門診慢性病病種范圍，為做好省本級參保人員慢性病申報、認定等工作，確保參保人員能夠及時享受相關待遇，現將有關事項通知如下。

一、門診慢性病申報及評審流程

（一）參保人個人申報流程

申報人登陸微信客戶端搜索“省本級門慢特病申報平臺”（見附件1），進行線上注冊，填報個人基本信息，同時上傳能佐證所申報病種必要的病歷、相關檢查等資料，自主選擇具有認定資格的協議定點醫療機構及相應科室（申報人不自主選擇的，網報系統隨機為其分配定點醫療機構及相應科室），填寫完整后線上提交。河北醫科大學第一、二、三、四醫院，河北省人民醫院，河北省中醫院，河北省胸科醫院，石家莊市第一醫院8所醫院作為省本級門診慢性病資料受理和資格認定的醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。

（二）參保單位人事部門審核流程

申報人所屬單位人事部門在線審核申報人信息真實性，對參保狀態正常（無欠繳、無停保等）、情況屬實的申報人于兩個工作日內予以審核。參保單位審核通過后，申報人應及時到所選定點醫療機構（或網報系統為其分配定點醫療機構）進行現場認定。

（三）認定流程

1.初審。申報人攜帶相關紙質病史資料到自主選定（或網報系統為其分配）的定點醫療機構相應科室進行門診慢性病病種認定，初審醫師于受理當日提出門診慢性病初審認定意見。

2.復審。定點醫療機構相關認定科室具備病種復審認定資格的副主任及以上職稱的醫師進行復審，復審醫師于初審醫師提交后三個工作日內完成復審認定工作。

（四）查詢認定結果

申報人于初審醫師對申報材料確認齊全受理20個工作日后，通過申報系統查詢認定結果，評審認定系統公布的復審通過人員即可享受門診慢性病相關待遇。

二、門診慢性病待遇標準

（一）省本級公務員補助（或10%補充）醫療保險參保人員門診慢性病政策

參加省本級公務員補助（或10%補充）醫療保險的門診慢性病患者申報資格、病種范圍、認定標準和醫療待遇仍按現行政策規定執行。

（二）省本級4%補充醫療保險參保人員門診慢性病政策

1.省本級4%補充醫療保險參保人員門診慢性病病種增加到38種（見附件2）。

2.門診慢性病醫療費起付線200元，多種慢性病年度內不重復計算起付線，超過起付線發生的政策范圍內病種醫療費用，個人負擔40%，統籌基金負擔60%。門診慢性病實行單病種年度限額支付管理，單一慢性病病種統籌基金年度支出不超過該病種年度支付限額（見附件2）。

3.省本級4%補充醫療保險參保人員門診慢性病待遇由4%補充保險基金支付，門診慢性病費用不和住院醫療費用合并計算基本醫療保險基金年度最高支付限額。

（三）省本級職工基本醫療保險參保人員門診慢性病政策

1.省本級職工基本醫療保險參保人員門診慢性病病種為38種（見附件3）。

2.門診慢性病醫療費起付線200元，多種慢性病年度內不重復計算起付線，超過起付線發生的政策范圍內病種醫療費用，個人負擔50%，統籌基金負擔50%。單一病種統籌基金年度支出不超過該病種年度支付限額（見附件3），患有兩種及以上慢性病每人每年統籌基金最高報銷限額為5000元。

3.省本級職工基本醫療保險參保人員門診慢性病待遇由基本醫療保險統籌基金支付，費用單獨執行年度最高限額管理，不和住院醫療費用合并計算基本醫療保險基金年度最高支付限額。

三、注意事項

（一）申報人應提供真實有效的慢性病認定所需相關資料，定點醫療機構對申報人申請門診慢性病資料進行嚴格初、復核，認真負責提出認定意見。門診慢性病實行隨來隨受理，按時限審核認定，同一病種認定每月限申報一次。

（二）省本級4%補充醫療保險參保人員門診慢性病病種于2021年3月1日起調整為38種。新政策實施后，原9種慢性病不再受理申報認定，按原政策規定已認定9種慢性病的，繼續保持原待遇不變；如在新政策病種范圍內申報同類慢性病的，原待遇自動取消。

（三）對于異地安置、70歲以上老人及行動不便（需提供相關材料）等特殊情況不能到定點醫療機構提交申報資料的門診慢性病申報人，可由家屬或本人所屬單位醫保專管員幫助完成網上申報后，并攜帶申報人門診慢性病相關病史材料按照以上認定流程進行現場認定或交由定點醫療機構醫保辦（科），由醫保辦（科）組織本院相關醫師或專家進行評審認定。

四、相關要求

（一）提高管理服務水平。各參保單位要主動做好醫療保障政策解讀和宣傳，醫保專管員要增強服務意識，針對老年人等特殊群體提供有針對性的個性化服務。各定點醫療機構要加強組織領導，健全工作機制，壓實工作責任，提高醫療服務適老化水平，提升老年人慢性病認定便利程度，提供優質、高效的服務。

（二）嚴格把握評審標準。定點醫療機構要嚴格執行門診慢性病認定標準，嚴把審核內容，確保慢性病認定質量；要規范認定流程，嚴格按照程序操作。參保單位人事部門要嚴格把好“入門關”，定點醫療機構初審醫師要把好“現場審核關”，復審醫師要把好“確定關”，切實提高省本級醫療保險門診慢性病認定質量。

（三）堅決杜絕違規行為。一是對參保人員偽造虛假醫療資料和證明，騙取門診慢性（或特殊）病待遇的，一經查實，取消待遇資格，兩年內不得重新申請，作為重點監控對象并以書面形式通報參保單位。二是對定點醫療機構在門診慢性（或特殊）病資格評審過程中，違規操作的，暫停或取消該醫療機構門診慢性（或特殊）病認定資格并暫停違規醫師醫保處方權3-6個月，嚴重者暫停1-5年；造成醫保基金損失的，追回醫保基金，情節嚴重的移交司法機關依法追究刑事責任。三是評審醫師未按規定時限完成審核工作，造成評審認定延誤的，按《河北省醫療保障醫師考核管理辦法（試行）》相關規定處理。

對運行過程中發現的問題，請及時向省醫療保障局待遇審核中心反饋。

附件：1.省本級門診慢性病申報人登錄方式

? ? ? 2.省本級4%補充醫療保險門診慢性病種類及病種年度限額

? ? ? 3.省本級基本醫療保險門診慢性病種類及病種年度限額

? ? ? 4.省本級經辦機構及評審認定醫療機構咨詢電話

河北省醫療保障局待遇審核中心? ? ? ??

2021年2月25日? ? ? ??

?附件1

省本級門診慢性病申報人登錄方式

方式一：微信中搜索小程序“省本級門慢特病申報平臺”

方式二：微信掃描二維碼

附件2

?????????????????????????????????????? 省本級4%補充醫療保險門診慢性病種類及病種年度支付限額

序號	慢性病病種	基本醫療保險病種限額（元）	序號	慢性病病種	基本醫療保險病種限額（元）
1	高血壓病	1800	20	腎病綜合征	3900
2	糖尿病	3600	21	白細胞減少癥	3600
3	冠心病	2700	22	血小板減少性紫癜	6000
4	腦血管病	1500	23	系統性紅斑狼瘡	3600
5	惡性腫瘤	15000	24	心肌病（原發性）	2400
6	支氣管哮喘	3000	25	慢性肝炎（乙肝）	6000
6	支氣管哮喘	3000	25	慢性肝炎（丙肝）	15000
7	甲狀腺功能減退癥	1500	26	慢性肺源性心臟病	4500
8	消化性潰瘍	1500	27	重癥肌無力	1500
9	阻塞性肺氣腫	3600	28	甲亢性心臟病	2400
10	慢性房顫	1800	29	再生障礙性貧血	10500
11	類風濕性關節炎（嚴重）	3900	30	骨髓增生異常綜合征	3000
12	慢性腎功能衰竭	6000	31	運動神經元病	8400
13	震顫麻痹	6900	32	系統性硬皮病	3900
14	慢性腎小球腎炎	3000	33	多發性硬化	6000
15	肝硬化	9000	34	慢性骨髓炎	1500
16	結核	1800	35	原發性醛固酮增多癥	1500
17	慢性心功能衰竭	2400	36	原發慢性腎上腺皮質功能減退癥	600
18	股骨頭壞死	3000	37	血友病	3000
19	精神分裂癥	6900	38	皮質醇增多癥	1500

附件3

?????????????????????????????? 省本級基本醫療保險門診慢性病種類及病種年度支付限額

序號	慢性病病種	基本醫療保險病種限額（元）	序號	慢性病病種	基本醫療保險病種限額（元）
1	高血壓病	600	20	腎病綜合征	1300
2	糖尿病	1200	21	白細胞減少癥	1200
3	冠心病	900	22	血小板減少性紫癜	2000
4	腦血管病	500	23	系統性紅斑狼瘡	1200
5	惡性腫瘤	3500	24	心肌病（原發性）	800
6	支氣管哮喘	1000	25	慢性肝炎（乙肝）	2000
6	支氣管哮喘	1000	25	慢性肝炎（丙肝）	3500
7	甲狀腺功能減退癥	500	26	慢性肺源性心臟病	1500
8	消化性潰瘍	500	27	重癥肌無力	500
9	阻塞性肺氣腫	1200	28	甲亢性心臟病	800
10	慢性房顫	600	29	再生障礙性貧血	3500
11	類風濕性關節炎（嚴重）	1300	30	骨髓增生異常綜合征	1000
12	慢性腎功能衰竭	2000	31	運動神經元病	2800
13	震顫麻痹	2300	32	系統性硬皮病	1300
14	慢性腎小球腎炎	1000	33	多發性硬化	2000
15	肝硬化	3000	34	慢性骨髓炎	500
16	結核	600	35	原發性醛固酮增多癥	500
17	慢性心功能衰竭	800	36	原發慢性腎上腺皮質功能減退癥	500
18	股骨頭壞死	1000	37	血友病	1000
19	精神分裂癥	2300	38	皮質醇增多癥	500